Pleins feux sur la collaboration

Gestion de cas au sein d�un programme de sensibilisation � l�intention des a�n�s en Colombie-Britannique
par Marnie Lamb

L�ergoth�rapeute Angela Hardie est l�une des quatre gestionnaires de cas du Geriatric Outreach Program offert sur la rive nord de Vancouver. Elle travaille au sein d�une �quipe dont la composition est tr�s diversifi�e, qui comprend un pharmacien, une di�t�tiste, une infirmi�re, une physioth�rapeute, un r�cr�ologue, un travailleur social et un g�riatre (un m�decin sp�cialis� dans le traitement des personnes �g�es). Le fait de pouvoir profiter des ressources de tant d�autres professionnels de la sant� rend cet emploi � id�al pour un ergoth�rapeute �, affirme Angela avec enthousiasme.

Le programme de sensibilisation � l�intention des a�n�s est un service intensif d��valuation et de traitement � court terme pour les a�n�s en perte d�autonomie ayant des probl�mes de sant� complexes. Ces personnes ont de la difficult� � vivre dans la communaut� ou elles ont re�u r�cemment leur cong� de l�h�pital; elles comptent parmi les personnes qui risquent d��tre r�admises. Les clients sont dirig�s vers le programme de diverses fa�ons; le client peut se pr�senter directement au programme, mais il doit avoir l�autorisation de son m�decin de famille pour pouvoir participer.

Lorsqu�il s�agit de clients ayant des probl�mes fonctionnels, Angela ou la physioth�rapeute de l��quipe agit � titre de gestionnaire de cas. Bien qu�elle effectue les t�ches habituelles de l�ergoth�rapeute, comme l��valuation de la s�curit� du domicile et des risques, Angela croit qu�� titre de gestionnaire de cas, elle doit �regarder au-del� des limites traditionnelles de l�ergoth�rapie pour tenir compte de tous les probl�mes du client �.

Ainsi, le groupe fonctionne comme une �quipe fond�e sur l�aide mutuelle dans le traitement des clients. Certains clients sont inquiets � l�id�e d�avoir � interagir avec tant de membres de l��quipe et pr�f�rent travailler avec une seule personne; voil� pourquoi le gestionnaire de cas est souvent appel� � r�aliser des t�ches qui ne rel�vent pas de sa sp�cialit�. Par exemple, Angela peut cibler un probl�me nutritionnel lors d�une �valuation des habilet�s � pr�parer les repas; elle consulte alors la di�t�tiste. Dans le m�me ordre d�id�es, si le travailleur social qui est gestionnaire de cas pour un autre client a besoin d�un dispositif pour aider le client � entendre la sonnette, il demande l�avis d�Angela. Cependant, si un probl�me majeur survient dans un domaine qui ne la concerne pas, Angela demande � d�autres membres de l��quipe de visiter le client en question et de r�gler le probl�me.

Le but premier du programme est de garder les clients � domicile. En �vitant l�hospitalisation, de nombreux avantages �conomiques et psychosociaux sont possibles. La r�duction des hospitalisations et des co�ts en soins de sant� vont de paire. Angela croit que la plupart des clients �peuvent �tre plus autonomes dans leur propre domicile�, m�me les clients atteints de d�mence, qui repr�sentent une partie de sa client�le.

Les clients atteints de d�mence posent un d�fi particulier. Ayant une faible capacit� d�introspection et des troubles de m�moire, ils ne sont pas en mesure de comprendre leurs propres besoins et insistent souvent pour dire que tout va bien; ils sont donc parfois h�sitants � accepter des services de soutien � domicile. Angela remarque que le travail de l��quipe est particuli�rement efficace dans ce cas. Par exemple, un client atteint de d�mence oublie souvent de prendre ses m�dicaments ou de manger. Angela �value alors ses fonctions cognitives et sa capacit� de prendre ses m�dicaments et de pr�parer des repas et des collations nutritifs. Le pharmacien et la nutritionniste l�aident � simplifier la prise de m�dicaments et la pr�paration des repas et tous les trois travaillent de concert afin d�encourager le client � accepter de l�aide additionnelle � domicile, au besoin. Lorsqu�ils sont combin�s, ces trois diff�rents types d�intervention rehaussent la qualit� de vie du client : lorsque le client prend ses m�dicaments et suit une di�te ad�quate, il est possible que sa sant� g�n�rale, sa mobilit� et sa capacit� fonctionnelle s�am�liorent. Le programme compte parmi sa client�le de nombreux clients se trouvant aux premiers stades d�une d�mence, toutefois, les clients atteints d�une d�mence avanc�e, d�une d�pression s�v�re ou de troubles graves du comportement sont aiguill�s vers l��quipe de soins g�riatriques en sant� mentale.

Angela admet que l�une des faiblesses du programme est sa courte dur�e. En effet, le programme a �t� �tabli comme une intervention � court terme, d�une dur�e moyenne de trois mois. Pour un grand nombre d�a�n�s en perte d�autonomie, le programme peut permettre de stabiliser leur �tat de sant� et d�am�liorer leur capacit� fonctionnelle; d�autres a�n�s ont cependant besoin d�une surveillance plus �troite pour maintenir leur sant� et leur autonomie dans la communaut�. Selon Angela, il y a un manque de ressources � long terme pour les a�n�s ayant des probl�mes m�dicaux complexes. L��quipe a recommand� la cr�ation d�un poste de gestionnaire de cas dans un programme � plus long terme, c�est-�-dire celui d�un coordonnateur de suivi � long terme qui aurait moins de clients. Mais ce programme n�a pas �t� financ�. En attendant, Angela et les autres gestionnaires de cas font de leur mieux pour garder les clients hors de l�h�pital, � leur domicile.

Cet article a paru initialement dans le num�ro de septembre-octobre 2003 d�Actualit�s ergoth�rapiques.